三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

1.機(jī)長(zhǎng)違反河南航空《飛行運(yùn)行總手冊(cè)》的有關(guān)規(guī)定，在低于公司最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)河南航空有關(guān)規(guī)定，機(jī)長(zhǎng)首次執(zhí)行伊春機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)時(shí)能見度最低標(biāo)準(zhǔn)為3600米，事發(fā)前伊春機(jī)場(chǎng)管制員向飛行機(jī)組通報(bào)的能見度為2800米）的情況下，仍然實(shí)施進(jìn)近。

2.飛行機(jī)組違反民航局《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定，在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧，未看見機(jī)場(chǎng)跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實(shí)施著陸。

3.飛行機(jī)組在飛機(jī)撞地前出現(xiàn)無線電高度語(yǔ)音提示，且未看見機(jī)場(chǎng)跑道的情況下，仍未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)盲目實(shí)施著陸，導(dǎo)致飛機(jī)撞地。

（二）間接原因。

1.河南航空安全管理薄弱。

（1）飛行技術(shù)管理問題突出。河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執(zhí)行公司運(yùn)行手冊(cè)不嚴(yán)格等突出問題。根據(jù)河南航空飛行技術(shù)管理記錄，機(jī)長(zhǎng)齊全軍飛行超限事件數(shù)量大、種類多、時(shí)間跨度大，特別是與進(jìn)近著陸相關(guān)的進(jìn)近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測(cè)偏差較大等超限事件頻繁出現(xiàn)。河南航空對(duì)機(jī)長(zhǎng)齊全軍長(zhǎng)期存在的操縱技術(shù)粗糙、進(jìn)近著陸不穩(wěn)定等問題失察。

（2）飛行機(jī)組調(diào)配不合理，成員之間協(xié)調(diào)配合不好。飛行機(jī)組為首次執(zhí)行伊春機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)，增加了安全風(fēng)險(xiǎn)；成員之間交流不暢，沒有起到相互提醒驗(yàn)證、減少人為差錯(cuò)的作用。

（3）對(duì)乘務(wù)員的應(yīng)急培訓(xùn)不符合民航局的相關(guān)規(guī)定和河南航空訓(xùn)練大綱的要求。負(fù)責(zé)河南航空乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)的深圳航空乘務(wù)員培訓(xùn)中心沒有E190機(jī)型艙門訓(xùn)練器和翼上出口艙門訓(xùn)練器，乘務(wù)員實(shí)際操作訓(xùn)練在E190機(jī)型飛機(jī)上進(jìn)行，且部分乘務(wù)員沒有進(jìn)行開啟艙門的實(shí)際操作訓(xùn)練。河南航空采用替代方式進(jìn)行乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)，沒有修改訓(xùn)練大綱并向民航河南監(jiān)管局申報(bào)，違反了民航局《客艙訓(xùn)練設(shè)備和設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》和《關(guān)于合格證持有人使用非所屬訓(xùn)練機(jī)構(gòu)乘務(wù)員訓(xùn)練有關(guān)問題》等相關(guān)規(guī)定，影響了乘務(wù)員應(yīng)急訓(xùn)練質(zhì)量，難以保障乘務(wù)員的應(yīng)急處置能力。

2.深圳航空對(duì)河南航空投入不足、管理不力。

（1）2006年7月至2010年4月，匯潤(rùn)投資控股深圳航空期間，深圳航空對(duì)河南航空安全運(yùn)行所需的資金和技術(shù)支持不夠，注冊(cè)資本一直未到位，且頻繁調(diào)動(dòng)河南航空經(jīng)營(yíng)班子，影響了員工隊(duì)伍穩(wěn)定和安全、質(zhì)量管理。

（2）2010年5月國(guó)航股份控股深圳航空后，深圳航空新的領(lǐng)導(dǎo)班子雖意識(shí)到河南航空安全管理存在問題的嚴(yán)重性，專門進(jìn)行了安全督導(dǎo)，但未能在短時(shí)間內(nèi)有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。

3.有關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位。

（1）民航河南監(jiān)管局違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營(yíng)許可的情況下，審定同意該航線的運(yùn)行許可，不了解、不掌握該航線的具體運(yùn)行情況；對(duì)河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。

（2）民航中南地區(qū)管理局對(duì)河南航空主運(yùn)行基地變更補(bǔ)充運(yùn)行合格審定把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)客艙機(jī)組配備不符合《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，缺少１名乘務(wù)員的問題；對(duì)河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。

（3）民航東北地區(qū)管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經(jīng)營(yíng)許可時(shí)，批復(fù)電報(bào)落款日期在前、領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)日期在后，且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)，向河南航空頒發(fā)哈爾濱至伊春《國(guó)內(nèi)航線經(jīng)營(yíng)許可登記證》程序不規(guī)范。

4.民航中南地區(qū)空中交通管理局安全管理存在漏洞。

2009年7月27日,民航中南地區(qū)空中交通管理局(以下簡(jiǎn)稱中南空管局)氣象數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)管理員誤將伊春機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID,致使機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告無法進(jìn)入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫(kù)。雖然事發(fā)前伊春機(jī)場(chǎng)管制員已向飛行機(jī)組通報(bào)了當(dāng)時(shí)機(jī)場(chǎng)的天氣實(shí)況，但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內(nèi)部網(wǎng)站獲取伊春機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告，導(dǎo)致河南航空運(yùn)行控制中心無法按照職責(zé)對(duì)飛行機(jī)組進(jìn)行必要的提醒和建議。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河南航空有限公司黑龍江伊春“824”特別重大飛機(jī)墜毀事故是一起責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及單位的處理建議

（一）對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議。

1.齊全軍，中共黨員，河南航空E190機(jī)型機(jī)長(zhǎng)。作為事故當(dāng)班機(jī)長(zhǎng)，未履行《民用航空法》關(guān)于機(jī)長(zhǎng)法定職責(zé)的有關(guān)規(guī)定，違規(guī)操縱飛機(jī)低于最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施進(jìn)近，在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧，未看見機(jī)場(chǎng)跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，穿越最低下降高度實(shí)施著陸，在撞地前出現(xiàn)無線電高度語(yǔ)音提示，且未看見機(jī)場(chǎng)跑道的情況下，仍未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)實(shí)施著陸，導(dǎo)致飛機(jī)撞地，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任；飛機(jī)撞地后，沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，而是擅自撤離飛機(jī)。建議依法吊銷其飛行駕駛員執(zhí)照，給予開除公職、開除黨籍的處分，依法追究其刑事責(zé)任。

2.朱建州，河南航空E190機(jī)型副駕駛。作為事故航班副駕駛，在最后進(jìn)近階段報(bào)錯(cuò)飛機(jī)高度/位置信息，在不能看見跑道的情況下飛機(jī)穿越最低下降高度并繼續(xù)下降時(shí)，沒有提醒機(jī)長(zhǎng)保持最低下降高度平飛或復(fù)飛，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再進(jìn)行責(zé)任追究。

3.譚明，中共黨員，時(shí)任河南航空運(yùn)行控制中心經(jīng)理。主要負(fù)責(zé)公司運(yùn)行調(diào)度，監(jiān)控、協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)保障工作和運(yùn)行控制中心的全面工作等；2011年4月，被免去河南航空運(yùn)行控制中心經(jīng)理職務(wù)。未能合理調(diào)配事故航班機(jī)組人員，造成該機(jī)組成員均為第一次執(zhí)行伊春機(jī)場(chǎng)飛行任務(wù)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

4.李征，時(shí)任河南航空飛行技術(shù)管理部經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)飛行員的飛行技術(shù)管理等工作；2010年12月，被免去河南航空飛行技術(shù)管理部經(jīng)理職務(wù)。飛行技術(shù)管理薄弱，未能發(fā)現(xiàn)并糾正機(jī)長(zhǎng)齊全軍長(zhǎng)期存在的關(guān)鍵技術(shù)問題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)處分。

5.周勇，中共黨員，河南航空飛行部經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)公司飛行員管理等工作。對(duì)飛行人員的安全教育、安全整頓等工作跟蹤督促落實(shí)不夠。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

6.楊卓，中共黨員，河南航空安全監(jiān)察標(biāo)準(zhǔn)部經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)公司安全管理、運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)等工作，對(duì)公司存在的安全問題和隱患監(jiān)督檢查不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

7．劉娟，時(shí)任河南航空客艙部經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)客艙安全、服務(wù)以及乘務(wù)員訓(xùn)練管理等工作。未能采取有效措施解決公司乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)中存在的問題，影響了乘務(wù)員應(yīng)急訓(xùn)練質(zhì)量和應(yīng)急處置能力。對(duì)此負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

8.戚燕軍，中共黨員，時(shí)任河南航空總飛行師，主管河南航空飛行員的訓(xùn)練和技術(shù)管理；2011年6月，被免去河南航空總飛行師職務(wù)。飛行技術(shù)管理薄弱，未能發(fā)現(xiàn)并糾正機(jī)長(zhǎng)齊全軍長(zhǎng)期存在的關(guān)鍵技術(shù)問題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予開除、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

9.朱南，中共黨員，時(shí)任河南航空副總經(jīng)理，分管河南航空的運(yùn)行管理工作；2011年6月，被免去河南航空副總經(jīng)理職務(wù)。履行職責(zé)不到位，檢查督促不力，未能有效解決公司運(yùn)行安全、技術(shù)管理等方面存在的問題和隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予開除、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

10.李強(qiáng)，中共黨員，時(shí)任河南航空總經(jīng)理，全面負(fù)責(zé)公司經(jīng)營(yíng)管理和安全生產(chǎn)，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人；事故發(fā)生后，被免去河南航空總經(jīng)理職務(wù)。工作失職，未能有效解決公司安全運(yùn)行和人員培訓(xùn)、飛行技術(shù)管理等方面的問題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予開除、留黨察看一年的處分。

11.張沛，中共黨員，深圳航空副總裁、河南航空董事長(zhǎng)。履行職責(zé)不到位，對(duì)河南航空安全管理督促指導(dǎo)不力，對(duì)公司安全生產(chǎn)資金投入不足的問題協(xié)調(diào)溝通不夠。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

12.馮剛，2010年5月任深圳航空總裁、黨委副書記，主持公司的全面工作，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)河南航空安全管理中存在的問題督促整改不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。

13.師波，中共黨員，民航河南監(jiān)管局飛標(biāo)處處長(zhǎng)、河南航空主任運(yùn)行監(jiān)察員。履行監(jiān)察職責(zé)不到位，對(duì)河南航空飛行技術(shù)管理薄弱及客艙乘務(wù)員培訓(xùn)不符合要求等問題，監(jiān)察、督促整改不力；違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)程序規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營(yíng)許可的情況下，審定同意該航線運(yùn)行許可，且對(duì)該航線的運(yùn)行情況失察；在河南航空主運(yùn)行基地變更補(bǔ)充運(yùn)行合格審定中，未發(fā)現(xiàn)客艙乘務(wù)員配備不足的問題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

14.李慶忠，民航河南監(jiān)管局副局長(zhǎng)、黨委委員，分管飛標(biāo)處、航務(wù)處、市場(chǎng)處、空防處等；2010年7月10日開始主持全局工作，分管飛標(biāo)處和航務(wù)處等。履行監(jiān)察職責(zé)不到位，在河南航空哈爾濱至伊春航線審批后，對(duì)該航線的運(yùn)行情況失察；對(duì)河南航空存在的飛行技術(shù)管理薄弱等安全管理問題督促整改不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

15.郭建業(yè)，民航中南地區(qū)管理局副局長(zhǎng)、黨委常委，2010年7月前任民航河南監(jiān)管局局長(zhǎng)、黨委書記。任民航河南監(jiān)管局局長(zhǎng)、黨委書記期間，履行職責(zé)不到位，對(duì)河南航空存在的安全管理問題監(jiān)察不力；違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)程序規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營(yíng)許可的情況下，簽字同意該航線的運(yùn)行許可。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

16.王玉潮，中共黨員，時(shí)任民航中南地區(qū)管理局飛標(biāo)處處長(zhǎng)。對(duì)民航河南監(jiān)管局違反程序規(guī)定審定批準(zhǔn)河南航空哈爾濱至伊春航線運(yùn)行許可、對(duì)河南航空哈爾濱至伊春航線運(yùn)行監(jiān)察不力、對(duì)該航線運(yùn)行情況失察等問題，指導(dǎo)、管理、監(jiān)督不到位。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記大過處分。

17.梁世杰，時(shí)任民航中南地區(qū)管理局副局長(zhǎng)兼總飛行師、黨委常委, 分管飛標(biāo)處、航空安全辦公室等。對(duì)民航河南監(jiān)管局違反程序規(guī)定審定批準(zhǔn)河南航空哈爾濱至伊春航線運(yùn)行許可、對(duì)河南航空哈爾濱至伊春航線運(yùn)行監(jiān)察不力、對(duì)該航線運(yùn)行情況失察等問題，指導(dǎo)、管理、監(jiān)督不到位；作為河南航空主運(yùn)行基地變更補(bǔ)充合格審定小組組長(zhǎng)，把關(guān)不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)該公司客艙乘務(wù)員配備不足的問題。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

18.牟全海，中共黨員，民航東北地區(qū)管理局運(yùn)輸管理處副處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)東北地區(qū)航線經(jīng)營(yíng)許可等工作。未正確履行職責(zé)，審批、頒發(fā)河南航空哈爾濱至伊春《國(guó)內(nèi)航線經(jīng)營(yíng)許可登記證》程序不規(guī)范，且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

19.高宗祿，時(shí)任民航東北地區(qū)管理局局長(zhǎng)、黨委副書記。管理監(jiān)督不到位，對(duì)工作人員審批、頒發(fā)河南航空哈爾濱至伊春《國(guó)內(nèi)航線經(jīng)營(yíng)許可登記證》程序不規(guī)范等問題失察。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。

事故發(fā)生后，民航局空管局和中南空管局已給予中南空管局氣象中心信息室副主任朱娜降級(jí)處分、時(shí)任中南空管局氣象中心信息室主任吳志強(qiáng)撤職處分、時(shí)任中南空管局氣象中心主任鄭炳智降級(jí)處分、中南空管局副局長(zhǎng)吳曉宏記過處分、時(shí)任中南空管局局長(zhǎng)張建警告處分。建議對(duì)朱娜追加處理。

朱娜，中共黨員，中南空管局氣象中心信息室副主任，負(fù)責(zé)部門的現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行和人員培訓(xùn)，擔(dān)任氣象數(shù)據(jù)庫(kù)的系統(tǒng)管理員，負(fù)責(zé)氣象數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的運(yùn)行維護(hù)工作。在中南空管局氣象數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)中輸錯(cuò)伊春機(jī)場(chǎng)代碼，導(dǎo)致伊春機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告沒有最終傳輸?shù)胶幽虾娇眨购幽虾娇者\(yùn)控部門無法對(duì)機(jī)組進(jìn)行必要的提醒和建議。對(duì)此負(fù)有直接責(zé)任，建議解聘其中南空管局氣象中心信息室副主任職務(wù)。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)規(guī)定，建議對(duì)河南航空有限公司處以500萬(wàn)元罰款。

事故發(fā)生后，民航中南地區(qū)管理局已對(duì)河南航空作出暫扣其運(yùn)行合格證的行政處罰，河南航空重組完成后，必須按照相關(guān)規(guī)定通過民航監(jiān)管機(jī)構(gòu)運(yùn)行合格審定方可恢復(fù)運(yùn)行。