徐鵬飛畫
衛生部門既管醫療保險,又管醫療服務——
是“老鼠守倉”還是“一肩挑”
衛生部門最熟悉醫院的“貓膩”,談判能力很強,可以把每個病種的費用壓到最低,倒逼醫院控制成本,確保新農合資金最大限度用在農民身上
在河南省胸科醫院,記者見到正在結賬出院的蔡全勝。他是河南省民權縣尹店鄉蘇莊村人,因患肺結核住院3個多月,醫療費一共是3.9萬余元,實際報銷2.5萬余元。根據規定,凡是新農合政策報銷范圍內的項目,省級醫院可以報銷70%。在蔡全勝的費用清單上,記者看到:藥品總費用27375元,其中自費藥僅25元;診療總費用為11797元,其中自費項目支出為1347元。
患者的自費項目支出為何這么少?河南省胸科醫院院長苑星說:“自從新農合支付制度改革以來,醫院再也不能亂開藥了。如果患者自費項目比例超標,醫院就得自己買單。”
近年來,雖然新農合的住院報銷比例提高了,但由于過度醫療無法遏制,醫生盲目增加自費項目和藥品,農民的實際醫療費用支出并未降低,甚至抵消了醫保的補償。
今年以來,為了控制醫藥費用的不合理增長,河南省對省級新農合定點醫院實行“雙控”制度。與上年度相比,次均住院費用增長幅度不得超過3%,超出部分由醫院全額承擔;年度內新農合目錄外藥品費用所占比例不得超過當年藥品費用的15%,如果超出標準,超出部分的藥品利潤全部扣除。
自6月1日起,河南省在市、縣、鄉三級醫療機構全面推行新農合住院費用總額預付制度。新農合部門和各醫療機構建立談判機制,協商確定預付總額,按照激勵與約束并重的原則,鼓勵醫療機構規范醫療行為,降低服務成本。在服務內容不減、服務質量不降的前提下,對有結余的醫療機構給予獎勵,對超出預算總額的醫療機構予以處罰。
河南省衛生廳要求,嚴格控制次均住院費用增長幅度和平均床日費用增長幅度,市級醫療機構不得超過5%,縣級醫療機構不得超過8%,鄉級醫療機構不得超過10%。嚴格控制目錄外藥品和診療項目費用所占比例,市級醫療機構不得超過10%,縣級醫療機構不得超過5%,鄉級醫療機構不得使用目錄外藥品和診療項目。
河南省衛生廳農村衛生管理處處長王耀平認為,“總額預付費”和“總額控費”是兩個概念,前者是一種復雜的支付制度改革,而后者是一種粗放的預算式管理。實行總額預付費制度,必須同步推進臨床路徑管理、單病種付費等一系列改革,否則就會造成醫院在醫保資金額度用完后拒收病人。
“衛生部門最熟悉醫院的‘貓膩’,談判能力很強,可以把每個病種的費用壓到最低,倒逼醫院控制成本,確保新農合資金最大限度用在農民身上。”王耀平說。
河南省衛生廳廳長劉學周認為,開展支付制度改革不是簡單地改變費用支付方式,而是在保證醫療質量的前提下控制費用。實行總額預付費制度后,醫療機構可能由“爭病人”轉向“推病人”,由“服務過度”轉向“服務缺失”,衛生部門的監管方向也要隨之改變。衛生部門既管新農合資金,又管醫療機構,具有“一手托兩家”的優勢,可以充分利用新農合支付制度對醫療機構的影響力、約束力、調控力,實現提高醫療質量和控制醫療費用的雙贏。
衛生部門“一手托兩家”,既能充分考慮“兩家”的利益訴求,又能有效抑制“兩家”的矛盾沖突,有利于實現滿足醫療服務需求和控制醫療費用的平衡
有一種觀點認為,衛生部門既管新農合資金,又管醫療機構,是“老鼠守糧倉”,自己怎能管好自己呢?
而另一種觀點則認為,衛生部門既管醫療保險,又管醫療服務,可以統籌協調二者關系,避免兩個部門分別管理導致的利益博弈。
衛生部部長陳竺曾形象地說,醫療保障和醫療服務之間并不是互相掣肘的關系,而是共同服務于健康改善的關系。如果比作一個人挑擔子,那么這個人的目標就是改善健康。一副擔子只有挑在一個人的肩膀上,才能更好地兼顧兩個筐的平衡。因此,新農合的管理模式又被稱為“一肩挑”。
美國著名經濟學家弗里德曼曾把人類的經濟活動分為四類:第一類是“花自己的錢,辦自己的事”,第二類是“花自己的錢,辦別人的事”,第三類是“花別人的錢,辦自己的事”,第四類是“花別人的錢,辦別人的事”。其中,第一類花錢最少、效率最高;第四類花錢最多、效率最低。而衛生部門管理新農合資金就屬于第一類。
浙江省衛生廳副廳長徐潤龍說,守糧倉的老鼠之所以偷糧,根本原因是由于糧倉不是老鼠的。否則,老鼠肯定能看好自己的糧食,合理取用。集醫療保障與醫療服務于一體的管理體制,從財政角度看,應該是強化了醫保資金的預算管理;從支付方式改革的角度看,可以理解為一種更高層次的總額預付制度,這也是國際上先進國家醫保制度的發展趨勢。